Operative Therapie des Hüftgelenkes

Knochenmodellierende Eingriffe bei femoro-azetabulärem Impingement

Knochenvorsprünge am Rand der Hüftpfanne („Pincer“) und/oder Knochenvorsprünge („Osteophyten“, „Cam“) am vorderen und oberen Schenkelhals können die Hüftgelenkbeweglichkeit schmerzhaft einschränken. Dabei treffen die genannten Knochenvorsprünge im normalen Bewegungsumfang des Hüftgelenkes aufeinander („Impingement“) und erzwingen eine bestimmte Bewegungsrichtung des Oberschenkels im Hüftgelenk, z.B. bei zunehmender Hüftgelenkbeugung. Diese Anschlagphänomene scheinen auch einen Knorpelschaden hervorzurufen oder zu verschlimmern.

Therapeutisch können diese Knochenvorsprünge auf arthroskopischem Weg oder durch offene Ausrenkung des Hüftgelenkes abgetragen werden.

Umstellungsosteotomien

Hüftgelenkverschleiß („Koxarthrose“) hat viele Ursachen. Eine nicht seltene Ursache ist eine biomechanisch ungünstige Stellung von Hüftkopf und Hüftpfanne zueinander.

Bei erhaltenem Hüftgelenkspalt und Kongruenz von Hüftkopf und Hüftpfanne besteht die Möglichkeit, gelenkerhaltend die Hüftgelenkfunktion zu verbessern und den zunehmenden Hüftgelenkverschleiß zu hemmen. Dazu werden Hüftkopf und Hüftpfanne durch einen Knochenschnitt („Osteotomie“) am hüftgelenknahen Oberschenkelknochen und/oder durch mehrere Knochenschnitte in der Umgebung der Hüftgelenkpfanne  in eine biomechanisch günstigere Position gebracht und mit Platten, Schrauben und ggf. Drähten bis zur knöchernen Einheilung gehalten.

Nachbehandlung der Umstellungsosteotomie

Der umgestellte Hüftkopf wird durch eine Metallplatte in der gewünschten Position gehalten, bis der durchtrennte Knochen nach 10 - 12 Wochen verheilt (durchbaut) ist. Während dieser Heilphase muss das Bein mit etwa 20 kg teilbelastet werden.

Hüftkopfnekrose des Erwachsenen

Anhaltende Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes führen zum Absterben ("Nekrose") des Knochens, der den Gelenkknorpel stützt. Der Gelenkknorpel wird so instabil, bricht ein und wird verbraucht.

Ein allmählicher Hüftgelenkverschleiß ist die Folge. Da die Erkrankung in Stadien verläuft, kann in frühen Stadien der Schaden eingegrenzt werden. Zur Bestimmung des Krankheitsstadiums und damit zur Therapieauswahl wird neben dem Röntgenbild eine Magnetresonanz- tomografie (MRT) herangezogen. In frühen Stadien kann eine Knochenbohrung ("Core Decom- pression") die Durchblutung steigern und insbesondere Schmerzen lindern. Wichtig ist die Abklärung der Durchblutungsstörung, weil häufig beide Hüftgelenke betroffen sind. In späten Stadien lässt sich auch bei jungen Erwachsenen die Hüftgelenkfunktion nur durch eine Totalendoprothese (künstliches Gelenk) zufriedenstellend bessern.

Nachbehandlung der Core Decompression

Zur Erholung des Hüftkopfes sollte das betroffene Bein über 6, besser über 12 Wochen postoperativ mit 20 kg teilbelastet werden.

Totalendoprothese des Hüftgelenkes

Kann durch konservative Maßnahmen, Anbohrung oder eine Umstellungsosteotomie die Hüftgelenkfunktion nicht soweit gebessert werden, dass die Lebensqualität des Patienten befriedigend ist, sollte der totalendoprothetische Hüftgelenkersatz erwogen werden. Diese Überlegung gilt auch für junge Erwachsene. Der Gelenkersatz des Hüftgelenkes gilt als die erfolgreichste Operation überhaupt, weil er bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten Mobilität und Schmerzfreiheit zuverlässig und vorhersehbar wieder herstellt. Der postoperative Schmerz ist mäßig ausgeprägt. Bereits am OP-Tag kann der Patient mobilisiert werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Endoprothese nach 15 Jahren noch funktioniert, liegt bei über 80%.

Operativ werden Schenkelhals und Hüpfkopf entfernt, die Hüftpfanne aufgefräst, der Oberschenkelknochen aufgeraspelt und künstliche Hüftpfanne, Hüftstiel und Hüftkopf eingesetzt. Die gewählten Implantate werden zementfrei eingeschlagen, verklemmen sich im Knochen (Kraftschluss) und werden nach einer mehrwöchigen Einheilung von herangewachsenem Knochen gehalten ("Osteointegration"). Bei schwachem oder ausgedünntem Knochen werden Hüftpfanne und Hüftstiel mit dem schnell härtenden Kunststoff Polymethylmethacrylat ("Knochenzement") fixiert.

Die präoperative Planung ermittelt die Prothesengrößen, die Änderung der Beinlänge und die Hebelverhältnisse der Hüftmuskulatur. Besonderheiten ergeben sich bei Knochenverlusten, Fehlanlagen des Hüftgelenkes ("Dysplasien") und Voroperationen. Gelegentlich muss zur Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse der entfernte Hüftkopf zur Verstärkung der Hüftpfanne verpflanzt werden ("autologe Pfannendachplastik").

Zum endoprothetischen Ersatz werden unter anderem Implantate verwandt, die in mehr als 25 Jahren Anwendung hervorragende Ergebnisse in Bezug auf zementfreies Einheilen, Abriebfestigkeit und Lockerungsrate bieten. Von daher ist nur ein minimaler Prozentsatz an Austauschoperationen bei Hunderten von Prothesen bisher erforderlich gewesen.

Nachbehandlung der Hüftendoprothese

Zementierte Endoprothesen können in der Regel sofort voll belastet werden, bei zementfreien Implantaten ist für ca. 4 Wochen 20 kg Teilbelastung angezeigt. Der ca. dreiwöchige Krankenhausaufenthalt dient der Wundheilung, der Wiedererlangung der Beweglichkeit und Gebrauchsfähigkeit. Hierzu wird stationär eine intensive Physiotherapie zum Teil im Bewegungsbad durchgeführt. Häufig wird die Rückkehr zur Alltagsbelastung durch eine Anschlussheilbehandlung in einer Rehaklink vervollständigt. Ist eine Pfannendachplastik durchgeführt worden, muss bis zur Anheilung des verpflanzten Knochens für 10 - 12 Wochen 20 kg Teilbelastung eingehalten werden. Jährliche Kontrolluntersuchungen sind zur frühen Erkennung eines relevanten Materialabriebes erforderlich.

Arbeits- und Sportfähigkeit

Auch junge, arbeitsfähige Menschen bedürfen manchmal eines künstlichen Gelenkersatzes. Die Arbeitsunfähigkeit dauert je nach Belastung im Beruf meist 6 - 12 Wochen. Sportarten mit harmonischen Bewegungsabläufen ohne höhere Impulsbelastung oder plötzliche Richtungsänderungen, wie Schwimmen, Radfahren, leichtes Joggen etc., sind in der Regel wieder möglich.

Komplikationen der operativen Therapien

Die Infektionsrate hängt maßgeblich von der Länge der Operation und der dabei entstehenden Traumatisierung des Gewebes ab. D. h. mit der Erfahrung des Operateurs sinken Infektionsrate bzw. alle Komplikationsmöglichkeiten.

Die Thrombosegefahr nimmt ebenfalls mit der Länge und Größe des Eingriffes zu, erhöht durch individuelle Risiken wie Alter, Adipositas, Rauchen, Diabetes mellitus, hormonelle Kontrazeptiva ("Pille"), schlechter Allgemeinzustand, schon abgelaufene Thrombosen usw. Kompressionsstrümpfe, Heparin-Injektionen und frühzeitige Mobilisierung sind die drei Säulen der Prophylaxe.

Bei Umstellungsosteotomien ist die verzögerte oder ausbleibende Durchbauung am meisten gefürchtet. Die Knochenschnittstellen deckeln sich dann ab anstatt zusammen zu heilen. Fortlaufende Bewegung und Belastung kann den Sägespalt erweitern und zu neuer Achsabweichung führen. Dann ist eine neue Fixation mit Knocheneinbringung erforderlich.

Bei künstlichem Gelenkersatz ist neben einer Fehlpositionierung hauptsächlich die Prothesenlockerung gefürchtet. Hier hilft eine Wechseloperation mit meist größeren Implantaten und ggf. Zementeinsatz. Die in der Literatur beschriebenen Gefäß- und Nervenverletzungen bei o. g. Operationen sind glücklicherweise in unserem Patientengut bisher nicht aufgetreten. Die Gefahr einer Verrenkung des Kunstgelenkes ist in den ersten postoperativen Wochen, bis sich eine neue Gelenkkapsel gebildet hat, am größten. Der Verrenkungsgefahr wird durch die Meidung bestimmter Sitz- und Liegepositionen sowie durch die physiotherapeutische Anleitung minimiert.

Beim Zurichten des Prothesenlagers kann weicher oder schwacher Knochen brechen. Der Knochen wird dann zusätzlich durch eine Drahtung oder Verschraubung stabilisiert.

Anlagebedingt treten nach Hüftgelenkeingriffen häufig Verknöcherungen in der Hüftmuskulatur ein. Diese können die Gelenkbeweglichkeit einschränken. Zur Prophylaxe wenden wir präoperativ eine Tiefenbestrahlung der Hüfte und postoperativ Medikamente an, die gleichzeitig auch schmerzstillend wirken.

Komplikationen werden vermieden durch:

  • gewebeschonendes, präzises Operieren auf der Basisgroßer Erfahrung und täglicher Übung
  • moderne Bedingungen der Einrichtung
  • engmaschige postoperative Kontrolle in der spezialisierten ambulanten und stationären Versorgung
  • spezialisierte physiotherapeutische Weiterbehandlung ambulant und stationär
  • bei auftretenden Komplikationen sofortiges fachgerechtes und entschlossenes Handeln